民事反诉状

反诉人：

被反诉人：

民事反诉状

反诉人(本诉被告)：

姓名: ；性别: ；民族： ；出生日期： ；联系电话： ；

工作单位： ； 身份证号: ；

住址： 邮编： 。

名称： ；法定代表人： ；职务： ；

负责人： ；联系电话： ；

住所： ；邮编： 。

被反诉人(本诉原告)：

姓名: ；性别: ；民族： ；出生日期： ；联系方式： ；

工作单位： ； 身份证号: ；

住址： 邮编： 。

名称： ；法定代表人： ；职务： ；

负责人： ；联系电话： ；

住所： ；邮编： 。

反诉请求：

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

人民法院

反诉人： （签名/盖章）

法定代表人： （签名）

日期： 年 月 日

附：本反诉状副本 份。